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基本情報と課題分析(アセスメント)概要の書き方と記入例 [ケアマネ研修・実習シート/報告書の書き方]

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基本情報も課題分析も難しいものではありません。

介護保険利用者さんの状態を文章化する事が難しいと思ってしまう要因です。



実務研修テキストに詳しく載っていますので参考にしてください。
細かな内容難しく考えないで、まず書いてみること大切です。ガンガン書いていかないと全く進まないので、書いてから後から訂正していく方が効率が良いです。


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ケアマネ研修・実習での基本情報の書き方

介護支援専門員の実務や研修において、まず利用者さんの身体状況や環境についてまとめてあるものになります。
参考記事:課題分析(アセスメント)と課題分析票の課題分析標準項目の23項目の一覧


各都道府県によって形式が異なる場合もありますが、基本情報では氏名から始まり、主訴(本人や家族の要望/相談の内容)、家族構成、職歴や現病歴・既往歴などの生活状況を主体とし、介護保険の認定に関する情報を記載します。



ジェノグラム、エコマップを使って書く都道府県もあるようですが、私の管轄都道府県はエコマップの記載欄はありませんでした。

 

相談内容や主訴の記入例

書き方も一様でなく、自分でまとめるパターンと本人が言っていた内容をそのまま書くパターン等があります。



●相談内容の記入例

自宅で1人で生活するという本人の強い希望が通るようにケアプランを立てて行きたいと思いますが、身体状況からすると親族さんの援助や介護保険のサービスを受けながらではないと難しいと思われます。



息子さん、娘さんにも個々の生活があるので、両者にとって最適なプランを立てて欲しい。

●本人・家族の要望

本人:昔から住んでいる今の家で生きていきたい。
できるだけ自分の事は自分でしていきたい。
娘:父の望む事ようにしてあげたいです。できる限りの事はしてあげたいと思っている。



●家族状況などについて

本人だけでなく、援助者の環境等も書くことで援助内容が広がります。



例)

本人:自宅での独居

娘:長女○○歳。
本人さん宅の近隣に住んでいるが、旦那さんの介助等も行っているため自由に動くことができない。
長男:○○県の遠方に住んでおり、本人の世話等に関わっていない。


課題分析(アセスメント)概要の書き方

実務研修テキスト(四訂ではP193あたりから)に詳しく載っていますので参考にしてください。


健康状態の記入例

[主治医の意見]
できる限り歩行できるようにリハビリを継続していくようにしてください。

[症状・経過・治療状況]
腰部の痛みと右足部の痛みがあり、両下肢の感覚がにぶい。
保存的療法にて治療継続。


ADLの記入例

移乗:掴まれば可能ですが、点頭のリスクがある
寝返り:自立
起き上がり:自立
歩行:掴まるものがあれば見守りで可能
移動:室内は車いす自走自立
洗面:自立
トイレ動作:時間がかかるが可能
更衣:時間が若干かかるが自立
入浴:浴槽入浴は困難
食事:スプーン等の自助具を使用にて自立

 

IADLの記入例

買い物、家事等は行えず、本人が行う事はない。
服薬の管理、自身が使う分の基本的な金銭の管理はご自身で行っており、必要なものは親族が購入してくる。


認知の記入例

毎日新聞を読むことを日課としいる。認知症検査等でも症状は認められない。

コミュニケーションの記入例

視覚に関して、読書、新聞を読むなどめがねなしで行える状態です。
聴覚に関しては、やや難聴がありコミュニケーションが少し難しい場合もありますが可能です。
複雑な事に関しては、若干の理解困難さが認められます。

 

社会との関わり近隣との交流の記入例

近所づきあいは殆どなく、読書等一人を好まれる。

 

排尿・排便の記入例

尿意・便意はあり問題なし。
自宅でのトイレまでの移動が困難で、ベッド横のポータブルトイレにて行っている。


褥瘡・皮膚の問題の記入例

特になし


口腔衛生の記入例

義歯を使用。歯磨きは自立にて行う。

食事摂取の記入例

可動域制限が若干あり、箸はうまくつかえないため、スプーン等を使えば自立。

心理・行動症状の記入例

行動・心理症状(BPSD)は特に認められない

介護力の記入例

娘さんが近くにいるが、老老介護の状態。
親戚等の付き合いも現在はなく、他に介護協力者はいない。


居住環境の記入例

木造平屋の古い日本家屋であるため、段差が多く車いすの使用も困難場場所が多い。


特別な状況

特になし



あくまで記入例ですが、ここでは事実を記載するのみであり、援助の方向性などの考えは記入しません

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