国保連(国民健康保険団体連合会)と介護保険審査会の構成員  苦情の処理と審査請求業務を中心に解説 [介護支援分野最終章]|ケアマネージャーと介護の仕事 ~介護支援専門員の通信講座から試験・就職求人~

国保連(国民健康保険団体連合会)と介護保険審査会の構成員  苦情の処理と審査請求業務を中心に解説 [介護支援分野最終章]

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ケアマネージャーは介護福祉士などのスタッフだけでなく、利用者やそのご家族と会うことも多い分、苦情やトラブルも多いので注意したいところです。



その苦情を処理する機関として、国民健康保険団体連合会(通称:国保連)が、介護サービスの業務について市町村の委託を受けて行ったり、苦情の受付を独立した仕事として行っています。



その一方で、苦情処理と行政処分などは介護保険審査会が行なっており、この辺りも非常にケアマネ試験では出題頻度が高いので、しっかりと押さえておきたい所です。

重要度:★★★


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国民健康保険団体連合会(国保連)の仕事と役割

①苦情処理(この項目です)

保険給付の審査、介護給付費審査委員会の設置

 

②介護保険給付の支払い

市町村からの委託を受けて行います
参考記事:介護サービス費用の算定と請求手続きの解説

 

③市町村からの委託を受けて、第三者行為への損害賠償を行う

④指定居宅サービス、指定地域密着型サービスなどの介護保険施設の運営も行っている

5市町村事務の協同電算処理

⑥その他の介護保険事業が円滑に運営に資する事業



国民健康保険団体連合会(国保連)の苦情処理の仕事

都道府県単位で設置されて、市町村の委託を受けて保険給付の審査、支払い業務や第三者行為求償事務などを行います。
(※ここの辺が市町村などと置き換わって出題されたりしています



この苦情処理は委託ではなく独立して行われ、審査・支払いなどは市町村からの委託を受けて行っています。

 

苦情の受付

書面による申し立てが基本ですが、それによる申し立てが困難な場合は口頭でも可能となっています。

 

調査と改善事項の提示と通知

必要があれば介護保険施設の調査を行って、苦情処理担当の委員に報告します。



その内容を検討して、改善すべき事項を提示して、国民健康保険団体連合会事務局が指導や助言を行っていきます。
そして、申し立てた人に、その指導内容や調査結果を通知します。



介護保険審査会による不服審査と構成委員

被保険者については、介護認定や保険料の徴収について不服がある

都道府県に設置されている介護保険審査会に審査請求を行う

 

 

介護保険審査会の構成委員

委員定数 市町村代表委員 3人
被保険者代表委員 3人
公益代表委員 3人
会長千人 委員選挙で公益代表委員から一人選任
委員の任命 都道府県知事が行う
人気 3年
委員の身分 特別職の地方公務員(非常勤)

 

クリックすると大きくなります介護保険審査会 図

 

要介護認定などに関する処分の審査請求を審査・裁決する場合は、公益代表委員3人の合議体で行われます。



しかし、要介護認定など以外の処分の審査請求を審査・裁決する場合は、必ず会長一人を含んだ公益代表委員3人、市町村代表委員3人、被保険者代表委員3人の合議体で行われます。

 

専門調査員ってなに?

要介護・要支援の認定の審査請求を、正確・かつ円滑にお香得るように、保険・医療・介護の学識経験者を泉門調査員として当てはめます。

これは都道府県知事が任命し、その扱いとしては非常勤特別職の地方公務員となります。

 

 

まとめ

介護支援分野の最終段階です。
ケアマネージャー試験に良く問われるところは、★★★三ツ星になっているので、過去の記事を総復習してください。



これで主要部分は終わりで、次からは保健医療サービス分野になりますが、ここを受験する方は少ないですし、問題数も少ないので、ざっといってみようと思います。

看護師系の資格をもっている方は勉強しないでもイケる問題が多いですが、その他の方は気を抜けないです。
私はここの分野、1問しか正解できませんでした。。。

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